公认护理标准的重要性

在大多数健康保险政策中，自闭症谱系障碍（ASD）属于心理健康的福利类别，而不是物理医学。该分类与ASD纳入诊断统计手册（DSM-V）有关，该手册是美国医疗保健专业人员和世界上许多地方用作精神障碍诊断的权威指南。除了诊断为ASD外，包括儿童在内的许多自闭症患者还具有其他心理健康状况，例如焦虑，注意力障碍或抑郁症。他们还可能经历身体症状，例如睡眠障碍，胃肠道问题，癫痫发作等。下面的文章解释了有关心理健康保险益处及其逆转如何损害自闭症社区的重要法律案例。

背景

保险公司如何涵盖心理健康状况以及如何涵盖物理医学状况之间通常存在差异。与使用保险福利的患者（一种是医疗或手术性质的患者）不同，患有精神健康状况的患者通常会面临提供者的访问限制，每年的美元上限和更严格的医疗必需性标准。

案子

2019年，我们的社区有一个具有里程碑意义的案例机智诉联合行为健康。在这种联邦案件中，11名原告起诉联合医疗保健子公司联合行为健康（UBH），涉及集体诉讼（大型）诉讼。原告声称，UBH通过违反了对心理健康状况的公认护理标准，使其受益人失败。“普遍接受的护理标准”一词是指被治疗此类患者的医疗专业人员广泛接受为医学上必要的标准。在审判期间，原告提供了证据，表明UBH使用了自己的准则（而不是公认的护理标准）来降低成本。

法院的裁决

在审判结束时，地方法院裁定UBH违反了几项法律。在里面裁决，法院制定了8个原则，保险公司在为心理健康状况做出医疗必要性确定时必须使用：

1. 不仅要治疗症状，不仅是症状。
2. 在确定适当的护理水平时，必须考虑共发生的条件。
3. 治疗应达到最少的限制水平，这是安全有效的。
4. 当不清楚适当的护理水平时，提供者应将患者置于更高水平的护理水平。
5. 维持进度或防止回归所需的服务是有效治疗计划的一部分。
6. 正确的治疗时间基于患者的个体需求；没有设定的治疗持续时间。
7. 在做出护理级别的决定时，必须考虑儿童和青少年的需求。
8. 适当的护理应基于整体多维评估。

这些原则可以应用于雇主赞助的保险计划（由联邦政府管辖的保险计划“Erisa法律）作为有说服力的权威。四个州认识到这些原则的重要性，并将其作为州法律（加利福尼亚州，伊利诺伊州，俄勒冈州和乔治亚州）。

法院的裁决如何支持自闭症社区的需求

对于自闭症社区，这些原则解决了以下常见保险问题：

• 由于患者的“缺乏进展”，拒绝或部分拒绝治疗
• 拒绝强化治疗，因为患者没有“严重”的挑战
• 部分拒绝治疗，因为患者正在进步或可能以降低的护理水平取得进展
• 由于患者接受治疗的年数，拒绝或部分拒绝治疗
• 不足以确定患者的发育阶段

逆转

2022年3月，第九巡回上诉法院的三名法官小组推翻了地方法院的裁决和统治保险公司在公认的护理标准之外提供福利是“不合理的”。作为回应，原告是请求一个en banc重演将包括11个第九巡回法官。何时发行决定何时发行决定的时间表。

逆转的含义（如果拒绝了演练）对我们社区的意义很大。自闭症患者需要根据为他们服务的医学界的建议提供覆盖医学上必要服务的服务，而不是基于对健康保险公司（例如成本）重要的因素。

未来

这机智决定是迄今为止最成功的努力，以使健康保险公司对精神健康障碍的不平等范围负责。考虑到该案的重要性，如果地方法院的决定没有维护，原告可能会要求向美国最高法院进行审查。

新利luck娱乐在线自闭症会议和其他倡导心理健康障碍者的团体关注机智逆转并紧随上诉。我们鼓励自闭症社区与该案的发展及其在其州和全国各地的影响保持最新状态。新利luck娱乐在线自闭症会议将在可用时提供其他更新。